Vrijwilligersschade formulier

Velden met een * zijn verplicht.

U kunt de schade alleen bij ons melden wanneer deze niet is verzekerd op een andere verzekering. Daarbij kunt u onder andere denken aan een autoverzekering, zorgverzekering, particuliere aansprakelijkheidsverzekering, telefoonverzekering etc.

Contactegevens vrijwilliger

Naam vrijwilliger: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Huisnummertoevoeging:

Postcode: *

Plaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

IBAN (banknummer zonder spaties invoeren)

Contactegevens organisatie

Naam organisatie: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Huisnummertoevoeging:

Postcode: *

Plaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

IBAN (banknummer zonder spaties invoeren)

Contactegevens van degene die schade lijdt

Naam: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Huisnummertoevoeging:

Postcode: *

Plaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

IBAN (banknummer zonder spaties invoeren)